事前に記入した同意書・問診票をご持参いただくと受付がスムーズに進みますので、ぜひご利用ください。

初診患者様向け問診票

• 初診患者様向け問診票

インフルエンザ予診票

• 2022-2023年インフルエンザ予防接種予診票（任意接種）

各種同意書

• ピアスの穴あけについての同意書
  安心のチタン製、石の種類も選べます。詳しくはピアス穴あけ・ピアッシングをご覧ください。

  未成年（18歳未満）の方は、同意書に保護者のサインが必要となります。

  なお、満18歳の高校在学中の方も、同意書に保護者のサインが必要となります。

  【注意】
  保護者欄のサインを未成年自身が保護者の許可なく署名する事案があります。保護者欄のサインが偽造かどうかの判定を当院ではできかねますので、保護者欄に名前の記載が確認できた時点で保護者が承認したとみなし、署名偽造に伴うあらゆるトラブルについて当院は一切の責任を負わないことにご留意ください。